O PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR TERAPIA ABA?

Meu filho foi diagnosticado com autismo, e o médico indicou sessões de terapia pelo método ABA. O plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões necessárias para o tratamento dele?

A resposta é não, as operadoras de planos de saúde não podem limitar a quantidade de sessões que a criança autista necessita, e eu vou te explicar o motivo.

O que é terapia pelo método aba?

ABA, para quem ainda não é familiarizado, é a Análise Aplicada do Comportamento, do Inglês Analysis Behavior Applied, que é um dos modelos de terapia dos mais eficazes no tratamento da pessoa com autismo. Esse tratamento, por ter sua efetividade cientificamente comprovada, é também o mais indicado pelo médico assistente (neurologista).

O que é o CID?

É importante dizer que o CID, de que tanto se fala, é a Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde, ou seja, é ele quem diz quais doenças e problemas de saúde existem e afetam as pessoas. É nessa relação que consta o Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84).

O que é a ANS?

Outro ponto importante a ser elucidado é que existe a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — “saúde suplementar” são os planos de saúde privados — que é um órgão que regula e normatiza as diretrizes dos planos de saúde, ou seja, é a ANS que diz como devem funcionar as atividades, estabelecendo critérios de cobertura mínima, inclusive, para sessões por ano. Esse órgão estipula um rol de procedimentos e eventos em saúde (quantidade mínima) que as operadoras de planos de saúde devem seguir.

Não bastasse a ANS existir para regulamentar as atividades da saúde suplementar, existe a Lei n. 9.656/98 que trata dos direitos, obrigações e deveres, entre outras coisas, do paciente, do contrato, das operadoras e dos alcances do contrato de plano de saúde.

Cobertura contratual obrigatória do tratamento

Nas cláusulas contratuais, as operadoras de planos de saúde (quando da assinatura do contrato) se obrigam a cobrir qualquer tratamento médico, desde que a doença ou complicação de saúde sejam reconhecidos pelo CID-10 (ou CID-11 que entrará em vigor), e de acordo com o mínimo estipulado pela ANS.

No presente momento, existem decisões diferentes no Tribunal Superior de Justiça (STJ) sobre a cobertura mínima obrigatória da ANS, tem quem entenda que o rol da ANS é taxativo, isso quer dizer que a quantidade ali descrita deve ser seguida. Enquanto, por outro lado, a maioria, assim como o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, tem entendido que se trata de um rol exemplificativo, em outras palavras, a ANS apenas dá diretrizes e estabelece uma cobertura mínima, e não diz que o que está descrito ali deve ser o máximo coberto pelo plano.

As operadoras, na verdade, já não podiam fazer essa limitação de sessões, porque a Lei 9.656/98, assim como decisão pacificada pelo STJ em recurso repetitivo, dizem que as operadoras não podem limitar o acesso à saúde, por conta do princípio da dignidade da pessoa humana. Quem tem o condão de dizer quais e quantas sessões de terapia, ou qual remédio tomar, é o médico assistente que atende e acompanha o paciente. A operadora do plano não tem competência para limitar ou dizer o que é melhor.

Comunicado n. 92, de 09 de julho de 2021

Para um maior avanço da saúde do paciente autista, a ANS editou o Comunicado n. 92, de 09 de julho de 2021, informando às operadoras de planos de saúde que não há mais limitações de número de sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (TO) e sessões com fonoaudiólogo.

Lembrando que essa limitação já não existia para procedimentos que envolvem o atendimento por fisioterapeuta, tais como reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética, para os portadores do Transtorno do Espectro Autista — TEA.

Nos termos da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), a amplitude da cobertura deve ser regulamentada pela ANS, à qual cabe elaborar o rol de procedimentos para tratamento de todas as enfermidades constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

Exemplo:

Suponha que seu filho tenha autismo e necessite fazer cinco sessões de terapia por semana (método ABA ou não), por quanto tempo seja necessário, conforme laudo médico. O plano de saúde, geralmente, recusaria o seu pedido para cobertura, pois no contrato está escrito que a operadora cobre somente o mínimo estipulado pela ANS — que era de 40 sessões por ano.

Os planos de saúde não podem mais alegar isso, pois a ANS editou o comunicado mencionado acima, dizendo às operadoras de planos de saúde que essas sessões não constam mais com cobertura mínima.

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