CONSULTA PELO PLANO DE SAÚDE DEMORA MUITO?

Você já passou pela frustração de tentar agendar uma consulta médica pelo plano de saúde e ouvir que só há vagas para daqui a semanas ou até meses?

Essa situação, infelizmente, é mais comum do que deveria e pode trazer sérias consequências para a saúde de quem precisa de atendimento rápido. Mas o que muitas pessoas não sabem é que essa demora pode ser ilegal, e os beneficiários têm direitos garantidos por lei que podem ser acionados para resolver o problema.

Vamos imaginar uma situação: um paciente começa a sentir dores no peito e decide procurar um cardiologista. Ele entra em contato com o plano de saúde e tenta agendar a consulta. Após várias tentativas, é informado de que o próximo horário disponível será em 40 dias. Diante da gravidade do problema, ele não pode esperar tanto tempo e decide buscar atendimento particular. Essa decisão, embora necessária para preservar sua saúde, gera um custo inesperado e muitas dúvidas: será que ele pode pedir reembolso ao plano? O plano de saúde está agindo dentro da lei ao demorar tanto? E, mais importante, como resolver essa situação?

A boa notícia é que existem normas claras sobre os prazos máximos que os planos de saúde devem cumprir para garantir o atendimento aos seus beneficiários. Essas normas são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base na Lei nº 9.656/98, e estabelecem limites para o tempo de espera em consultas, exames e procedimentos médicos. Quando esses prazos não são respeitados, o beneficiário tem o direito de buscar alternativas fora da rede credenciada e exigir reembolso integral dos valores pagos.

Qual é o prazo para agendar consulta pelo plano de saúde?

De acordo com a ANS, consultas em especialidades médicas como pediatria, clínica médica, ginecologia e obstetrícia devem ser realizadas em até **7 dias úteis** após a solicitação. Para outras especialidades médicas, o prazo máximo é de **14 dias úteis**. Exames laboratoriais simples devem ser realizados em até **3 dias úteis**, enquanto procedimentos terapêuticos têm prazos variados dependendo da urgência.

Os seguintes prazos são considerados depois de você já ter cumprido o prazo de carência - com exceção dos casos de urgência/emergência, aqui você tem direito a atendimento após 24h da contratação.

TIPO DE ATENDIMENTO	PRAZO MÁXIMO
Qualquer um em estado de urgência ou emergência	Imediato
Exames de análises clínicas	03 dias
Consultas comuns (pediatria, clínica médica, cirurgia geral eletiva, ginecologia, e obstetrícia) e consulta odontológica	07 dias
Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e Consulta/Sessão com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta)	10 dias
Consulta nas demais especialidades médicas	14 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e Internação eletiva (agendada)	21 dias
Consultas de retorno	De acordo com pedido médico

Agora pense no impacto que uma demora maior do que esses prazos pode causar na vida de uma pessoa. No exemplo do paciente com dores no peito, esperar 40 dias por uma consulta com um cardiologista não é apenas inconveniente — é perigoso. A demora pode agravar problemas de saúde e até colocar vidas em risco. É por isso que a legislação brasileira estabelece mecanismos para proteger os beneficiários nessas situações.

Se você se encontrar nessa posição, o primeiro passo é documentar tudo. Sempre que entrar em contato com o plano de saúde para agendar uma consulta ou procedimento, anote o número do protocolo de atendimento e as informações fornecidas pela operadora. Isso será essencial caso você precise da assistência de um advogado para acionar a Justiça.

Caso o plano não consiga oferecer atendimento dentro do prazo legal, você tem direito a buscar alternativas fora da rede credenciada. Isso significa que:

Você pode realizar a consulta ou exame em um profissional ou clínica particular e depois solicitar o reembolso ao plano de saúde.

Mas atenção: esse reembolso deve ser integral, cobrindo todos os custos do atendimento particular - ainda que seu plano tenha coparticipação ou que o plano alegue que tinha esse profissional na rede.

É aqui que muitos beneficiários enfrentam dificuldades. Embora a legislação seja clara sobre o direito ao reembolso integral nesses casos, as operadoras frequentemente tentam pagar valores inferiores ao custo real do atendimento particular. Por exemplo, se você gastou R$ 500 em uma consulta particular devido à demora do plano, ele pode tentar reembolsar apenas R$ 200 sob a justificativa de que esse seria o valor praticado dentro da rede credenciada. Essa prática é abusiva e pode ser contestada judicialmente.

Muitas pessoas não sabem como proceder nesses casos ou acreditam que enfrentar uma operadora de plano de saúde é algo complicado demais. É por isso que contar com a assistência de um advogado especializado em direito da saúde é tão importante. Um profissional experiente sabe exatamente quais passos tomar para garantir que seus direitos sejam respeitados e pode ajudá-lo a obter o reembolso integral dos valores pagos.

A demora no atendimento do plano de saúde pode gerar dano moral

Além disso, existem situações em que a demora no atendimento ou a recusa no reembolso podem gerar danos morais. Imagine o impacto psicológico de alguém que precisa lidar com um problema grave de saúde enquanto enfrenta burocracias intermináveis para conseguir atendimento ou recuperar seu dinheiro. Em casos assim, os tribunais têm reconhecido o direito dos beneficiários à indenização por danos morais.

Por exemplo, em uma decisão recente no Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), uma operadora foi condenada a pagar indenização a um beneficiário devido à demora injustificada na realização de um exame essencial para seu tratamento. O tribunal entendeu que a conduta do plano causou sofrimento emocional ao paciente e violou seu direito à saúde.

Outro caso relevante ocorreu em Santa Catarina, onde um plano foi obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada após não conseguir oferecer atendimento dentro do prazo legal. A decisão reforçou que as operadoras têm responsabilidade objetiva sobre o cumprimento dos prazos estabelecidos pela ANS.

Esses exemplos mostram como buscar assistência jurídica pode fazer toda a diferença na defesa dos seus direitos como beneficiário de plano de saúde. Além disso, um advogado especializado pode orientá-lo sobre como proceder em cada etapa do processo — desde documentar as tentativas de agendamento até apresentar as provas necessárias para obter reembolso ou indenização.

O advogado especializado sabe como lidar com operadoras de planos de saúde, por isso os mecanismos extrajudiciais são sempre o primeiro movimento. Porem, em último caso, entrar com uma ação judicial pode ser inevitável — especialmente se você já teve gastos significativos com consultas ou exames particulares devido à demora no atendimento.

Por fim, vale lembrar que conhecer seus direitos é fundamental para evitar abusos por parte das operadoras. A Lei nº 9.656/98 foi criada justamente para proteger os consumidores contra práticas abusivas no setor de planos de saúde e garantir acesso rápido e eficaz aos serviços médicos necessários.

Se você está enfrentando problemas com seu plano de saúde — seja pela demora no agendamento de consultas ou pela negativa no reembolso — não hesite em buscar ajuda especializada. Sua saúde não pode esperar.

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Tem dúvidas de como proceder nessa questão? Se você tem direito ou como pedir reembolso 100%? Clique aqui e mande mensagem para mim, eu posso ajudar você!