CIRURGIA DE EXCESSO DE PELE PÓS BATRIÁTICA, É OBRIGAÇÃO DO PLANO?

A cirurgia para retirada do excesso de pele, que é resultado de uma cirurgia bariátrica, é, e há muito tempo é, obrigação do plano de saúde. Há poucos dias o STJ decidiu que os planos de saúde devem garantir esse procedimento cirúrgico.

Na primeira tese, o Tribunal definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

Não só a retirada de pele, mas de alguma outra complicação que seja diretamente relacionada com aquela cirurgia do tratamento contra a obesidade.

A obrigação, por lei, do plano em cobrir a cirurgia bariátrica, não está assentada no procedimento cirúrgico em si. O que isso quer dizer? A obrigação do plano é tratar da obesidade mórbida, do problema de saúde, que pode ser enfrentada pelo meio mais comum, que é a bariátrica, mas não exclusivamente.

Falando da bariátrica - depois vou falar de outro procedimento onde a cobertura da cirurgia para retirada de pele é obrigatória - a cirurgia para retirada desse excesso de pele é uma continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia. Isso porque, fazendo um link com o que falei anteriormente, a finalidade é tratar da obesidade, então se da bariátrica outros sintomas, doenças ou problemas surgirem, o plano de saúde deve dar cobertura integral a qualquer outro, seja o de retirada de pele ou não.

Isso porque, de acordo com o artigo 35-F, da lei dos plano de saúde, o plano deve prestar um serviço que inicie, acompanhe e finalize o tratamento almejado, devendo garantir ao paciente a cura ou o melhor resultado terapêutico que se pode alcançar para aquele caso.

A decisão do STJ foi através de um "Tema Repetitivo", ou seja, diferentemente daquela decisão que tivemos, no ano passado, acerca do rol da ANS, dessa vez o que o STJ decidiu tem força para obrigar os planos a dar cobertura ao tratamento aqui debatido. Contudo, na prática, vamos continuar tendo negativas? Sim, porque para as operadoras dos planos de saúde é mais barato ser réu em alguns processos e ser condenada a pagar, do que custear a cirurgia para todos os beneficiários que fizerem a solicitação.

Vão continuar negando sob a alegação de que há exclusão contratual, que o rol da ANS é taxativo e que o tratamento é meramente estético embelezador. Aqui mora um perigo que pode fazer com que os tratamentos (cirúrgicos ou não) que forem decorrentes da bariátrica demorem a ser liberados. O STJ permitiu aos planos que solicitem opinião de uma junta médica para decidir se o caso em questão é meramente estético ou reparador.

Plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia plástica depois da bariátrica?

O artigo 10, inciso II, da lei dos planos de saúde diz que o plano não é obrigado a dar cobertura a tratamentos que sejam:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

Esse artigo, apesar de deixar explicito que não é dever do plano cobrir "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos", a lei, a assim como a interpretação do plano, deixa de considerar que a Cirurgia Plástica ou Estética se divide em duas: embelezadora e reparadora. E é aqui que está o "pulo do gato", a lei diz "fins estéticos", mas qualquer tratamento (cirúrgico ou não) que se presta a melhorar a qualidade de vida do paciente ou concluir um outro tratamento iniciado, não é para a estética, para o embelezamento do corpo, mas sim para melhor condicionamento da saúde (e eu sempre reforço: saúde não é só a física, mas também a emocional).

Por fim, deixo pra você uma joia: a cirurgia para retirada de excesso de pele é para tratar da saúde do paciente após o emagrecimento súbito. Apesar de a decisão do STJ ter sido amplamente divulgada como "garantia de cirurgia para retirada de pele", há equívoco ao pensar que tal direito do paciente se restringiria à cirurgia epitelial (retirada de pele), e nesse ponto o STJ não errou em limitar.

A cirurgia plástica reparadora, não necessariamente precisa ser de retirada de excesso de pele, é obrigação é para concluir o tratamento iniciado para cuidar da pessoa com obesidade mórbida, ou seja: A PESSOA COM OBESIDADE MÓRBIDA QUE FIZER TRATAMENTO NUTRICIONAL E TIVER EMAGRECIMENTO CUJA CONSEQUÊNCIA É A SOBRA DE PELE, PODERÁ FAZER A CIRURGIA PARA RETIRADA DE PELE, desde que não seja por mero fim estético.

Assim consta na decisão do STJ:

(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

O SUS cobre cirurgia para retirada de excesso de pele depois da bariátrica?

A mesma lógica se aplica ao SUS? SIM! Inclusive é tema debatido pelo STJ nesse mesmo julgamento.

Quando o assunto é a sua saúde, procure sempre um advogado especialista na área médica e da saúde. Ainda tem dúvidas sobre esse assunto? Conversa comigo, eu posso te ajudar.

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