PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR CIRURGIA. VOCÊ TEM DIREITO AO TRATAMENTO E AOS DANOS MORAIS

Introdução

Imagine descobrir que precisa de uma cirurgia urgente — seja para si ou para um filho — e, ao buscar a cobertura junto ao plano de saúde, recebe uma negativa. O sentimento de impotência e revolta é comum. Afinal, se você paga mensalmente por um serviço que deveria garantir assistência à saúde, por que estaria desamparado em um momento tão crítico?

Este cenário é mais frequente do que se imagina. Diariamente, operadoras de planos de saúde negam cirurgias essenciais, alegando exclusões contratuais, ausência no rol da ANS ou critérios administrativos. Mas será que essa negativa é legal?

Neste artigo, vamos analisar com profundidade a legalidade dessas recusas, os direitos dos consumidores, o papel do Poder Judiciário e como agir diante da negativa. Se você ou um familiar teve um procedimento negado, este conteúdo é para você.

Como é o contrato de plano de saúde e sua função social?

O contrato de plano de saúde é regido pela Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo classificado como contrato de adesão.

Isso significa que o consumidor não participa da elaboração das cláusulas, estando, portanto, protegido contra abusos por parte das operadoras.

A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva são fundamentos essenciais no Direito Contratual contemporâneo. Nas palavras de Cláudia Lima Marques:

“O contrato deve servir como instrumento de realização de justiça contratual, equilibrando os interesses das partes e garantindo a função social.”

Logo, uma cláusula que exclua procedimentos essenciais, como cirurgias urgentes ou eletivas necessárias, pode ser considerada abusiva — e, portanto, nula de pleno direito.

A negativa de cirurgia e o rol da ANS: o rol da ANS é taxativo?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica um rol de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir. No entanto, o entendimento dos tribunais superiores é de que esse rol é exemplificativo, não taxativo.

Em 2022, o STJ chegou a decidir pela taxatividade mitigada do rol (REsp 1.886.929/SP), mas o julgamento gerou repercussão negativa e foi amplamente debatido. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 consolidou que o rol é referencial, ou seja, pode ser ultrapassado quando houver:

• Prescrição médica fundamentada;

• Eficácia comprovada do procedimento;

• Ausência de substituto terapêutico no rol.

Logo, se a cirurgia for indicada por um médico, tiver respaldo técnico e for essencial à saúde do paciente, a negativa com base no rol é indevida.

Direitos do beneficiário de plano de saúde

A Constituição Federal, em seu art. 6º e art. 196, assegura a saúde como direito de todos e dever do Estado. Quando o particular (plano de saúde) se propõe a prestar esse serviço, deve observar os princípios constitucionais e legais.

O CDC, especialmente em seus arts. 6º, 14 e 51, protege o consumidor contra práticas abusivas. Uma cláusula que restringe ou nega acesso a cirurgia essencial fere:

• O direito à informação adequada;

• A responsabilidade objetiva do fornecedor por falha na prestação de serviço;

• A nulidade de cláusulas abusivas.

Além disso, a Lei 9.656/98, nos arts. 10 e 12, disciplina as coberturas obrigatórias, sendo possível interpretar extensivamente quando o procedimento for necessário à saúde do paciente.

Jurisprudência (decisão dos Tribunais) sobre negativas de planos de saúde

A jurisprudência é majoritariamente favorável à cobertura de cirurgias indicadas por médicos, mesmo que não estejam expressamente previstas no rol da ANS. Veja alguns exemplos:

STJ – AgRg no AREsp 1.264.116/SP:

“As operadoras de planos de saúde não podem recusar cobertura de tratamento prescrito pelo médico responsável, sobretudo quando essencial à preservação da saúde ou da vida do paciente.”

TJSP – Apelação Cível 101XXXX-XX.2023.8.26.0100:

“Negativa de cirurgia com base em cláusula contratual abusiva. Urgência comprovada. Obrigação de cobertura confirmada.”

Esses precedentes demonstram que o Judiciário vem reconhecendo a ilicitude de negativas baseadas exclusivamente em cláusulas contratuais ou limitações administrativas.

Quando o plano de saúde pode negar cirurgia?

Apesar da proteção legal, há situações em que a negativa pode ser considerada legítima. Entre elas:

• Procedimentos estéticos sem finalidade terapêutica;

• Cirurgias indicadas por profissionais não credenciados;

• Inadimplência contratual prolongada (superior a 60 dias);

• Casos em que não há prescrição médica fundamentada.

Ainda assim, cada caso deve ser analisado individualmente, e muitas negativas ocorrem mesmo com todos os requisitos legais atendidos — o que reforça a importância da atuação jurídica.

O que fazer diante da negativa de cirurgia pelo plano de saúde

Ao receber uma negativa, o consumidor deve:

1. Exigir a negativa por escrito, com justificativa detalhada;

2. Reunir laudos médicos e exames que comprovem a necessidade do procedimento;

3. Buscar orientação de advogado especializado, que poderá:

   
   

   • Solicitar liminar judicial para realização urgente da cirurgia;

   • Ingressar com ação de obrigação de fazer e pedido de indenização por danos morais.

Decisões judiciais favoráveis costumam ser rápidas, especialmente em casos urgentes, com liminares concedidas em 24 a 48 horas.

Plano de saúde paga danos morais por negativa de cirurgia

A recusa indevida de cirurgia não gera apenas dano material, mas também dano moral, reconhecido amplamente pelos tribunais:

“A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico configura falha na prestação de serviço, ensejando reparação por danos morais.” (TJSP)

Valores variam conforme o caso, mas podem ultrapassar R$ 10.000,00 dependendo da gravidade da situação e do sofrimento causado ao paciente e familiares.

Conclusão: Negativa de plano de saúde - na maioria das vezes - é abusiva

A negativa de cirurgia por plano de saúde, salvo exceções legais, fere princípios constitucionais e consumeristas. O Judiciário tem protegido o consumidor diante dessas práticas abusivas.

Se você passou por essa situação, não aceite passivamente. A lei está ao seu lado, e o apoio jurídico é fundamental para garantir seus direitos — seja pela obtenção de liminar, seja por meio de indenização por danos morais.

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